nuacht

Is í niúmóine ospidéil an t-ionfhabhtú ospidéil is coitianta agus is tromchúisí, agus is ionann niúmóine a bhaineann le haerálaí (VAP) agus 40% de. Is fadhb chliniciúil dheacair fós í VAP de bharr pataiginí teasfhulangacha. Le blianta anuas, tá réimse idirghabhálacha (amhail suanú spriocdhírithe, ardú cinn) molta ag treoirlínte chun VAP a chosc, ach tarlaíonn VAP i suas le 40% d'othair a bhfuil intubáil tracheal orthu, rud a fhágann fanacht níos faide san ospidéal, méadú ar úsáid antaibheathach, agus bás. Bíonn daoine i gcónaí ag lorg bearta coisctheacha níos éifeachtaí.

Is niúmóine nua í niúmóine a bhaineann le haerálaí (VAP) a fhorbraíonn 48 uair an chloig tar éis intubáil tracheal agus is í an t-ionfhabhtú ospidéalaithe is coitianta agus is marfaí san aonad dianchúraim (ICU). Tá idirdhealú déanta i dTreoirlínte Chumann Meiriceánach na nGalar Tógálach 2016 idir VAP agus sainmhíniú niúmóine a fhaightear in ospidéal (HAP) (ní thagraíonn HAP ach do niúmóine a tharlaíonn tar éis ospidéalú gan feadán tracheal agus nach bhfuil baint aige le haeráil mheicniúil; is niúmóine tar éis intubáil tracheal agus aeráil mheicniúil í VAP), agus creideann Cumann na hEorpa agus an tSín gur cineál speisialta HAP fós é VAP [1-3].

I measc othar atá ag fáil aerála meicniúil, bíonn minicíocht VAP idir 9% agus 27%, meastar go bhfuil an ráta mortlaíochta ag 13%, agus is féidir go mbeadh méadú ar úsáid chórasach antaibheathach, aeráil mheicniúil fhadtréimhseach, fanacht níos faide san ICU, agus costais mhéadaithe mar thoradh air [4-6]. De ghnáth, is ionfhabhtú baictéarach is cúis le HAP/VAP in othair nach bhfuil easpa imdhíonachta orthu, agus athraíonn dáileadh pataiginí coitianta agus a dtréithe frithsheasmhachta de réir réigiúin, aicme ospidéil, daonra othar, agus nochtadh antaibheathach, agus athraíonn siad le himeacht ama. Ba iad Pseudomonas aeruginosa na pataiginí a bhain le VAP san Eoraip agus i Meiriceá is mó, agus aonraíodh níos mó Acinetobacter baumannii in ospidéil threasacha sa tSín. Is é an t-ionfhabhtú is cúis go díreach le trian go leath de na básanna go léir a bhaineann le VAP, agus tá ráta mortlaíochta na gcásanna de bharr Pseudomonas aeruginosa agus acinetobacter níos airde [7,8].

Mar gheall ar éagsúlacht láidir VAP, tá sainiúlacht dhiagnóiseach a léirithe cliniciúla, íomháithe agus tástálacha saotharlainne íseal, agus tá raon leathan diagnóisí difreálacha ann, rud a fhágann go bhfuil sé deacair VAP a dhiagnóisiú in am. Ag an am céanna, cuireann friotaíocht baictéarach dúshlán mór roimh chóireáil VAP. Meastar gurb é an riosca VAP a fhorbairt ná 3%/lá le linn na chéad 5 lá d'úsáid aerála meicniúla, 2%/lá idir 5 agus 10 lá, agus 1%/lá don chuid eile den am. Tarlaíonn an minicíocht bhuaic de ghnáth tar éis 7 lá d'aeráil, mar sin tá fuinneog ann inar féidir ionfhabhtú a chosc go luath [9,10]. Tá go leor staidéar tar éis breathnú ar chosc VAP, ach in ainneoin blianta fada taighde agus iarrachtaí chun VAP a chosc (amhail intubation a sheachaint, ath-intubation a chosc, suan a laghdú, ceann na leapa a ardú 30° go 45°, agus cúram béil), ní cosúil go bhfuil an minicíocht laghdaithe agus tá an t-ualach leighis gaolmhar fós an-ard.

Úsáidtear antaibheathaigh ionanálaithe chun ionfhabhtuithe ainsealacha an aerbhealaigh a chóireáil ó na 1940idí. Ós rud é gur féidir leo seachadadh drugaí chuig an suíomh sprice ionfhabhtaithe (i.e. an aerbhealach) a uasmhéadú agus fo-iarsmaí sistéamacha a laghdú, tá luach maith feidhme léirithe aige i réimse galair. Tá antaibheathaigh ionanálaithe ceadaithe anois ag Riarachán Bia agus Drugaí na Stát Aontaithe (FDA) agus ag Gníomhaireacht Leigheasra na hEorpa (EMA) lena n-úsáid i bhfíbróis chisteach. Is féidir le antaibheathaigh ionanálaithe ualach baictéarach agus minicíocht géarú bronchiectasis a laghdú go suntasach gan imeachtaí díobhálacha foriomlána a mhéadú, agus tá treoirlínte reatha tar éis iad a aithint mar chóireáil chéadlíne d'othair a bhfuil ionfhabhtú pseudomonas aeruginosa agus géarú minic orthu; Is féidir antaibheathaigh ionanálaithe le linn na tréimhse peiri-obráide de thrasphlandú scamhóg a úsáid freisin mar dhrugaí cúnta nó coisctheacha [11,12]. Ach i dtreoirlínte VAP na Stát Aontaithe in 2016, ní raibh muinín ag saineolaithe as éifeachtacht antaibheathach ionanálaithe cúnta mar gheall ar easpa trialacha rialaithe randamaithe móra. Theip ar an triail Céim 3 (INHALE) a foilsíodh in 2020 torthaí dearfacha a fháil ach an oiread (antaibheathaigh infhéitheacha le cúnamh amikacin a ionanálú le haghaidh ionfhabhtú baictéarach Gram-dhiúltach de bharr othair VAP, triail éifeachtúlachta céim 3, randamach, rialaithe le phlaicéabó, dúbailte-dall, in éineacht le 807 othar san iomlán, cógas sistéamach + ionanálú le cúnamh amikacin ar feadh 10 lá).

Sa chomhthéacs seo, ghlac foireann faoi stiúir taighdeoirí ó Ionad Ospidéal Ollscoile Réigiúnach Tours (CHRU) sa Fhrainc straitéis taighde dhifriúil agus rinne siad triail éifeachtúlachta rialaithe randamaithe, il-ionaid, dúbailte-dall, arna thionscnamh ag imscrúdaitheoir (AMIKINHAL). Rinneadh comparáid idir amikacin ionanálaithe nó phlaicéabó le haghaidh cosc ​​a chur ar VAP i 19 icus sa Fhrainc [13].

Sannadh randamach 1:1 d’iomlán de 847 othar fásta a raibh aeráil mheicniúil ionrach orthu idir 72 agus 96 uair an chloig, idir ionanálú amikacin (N= 417,20 mg/kg meáchan coirp idéalach, QD) nó ionanálú phlaicéabó (N=430, coibhéis clóiríd sóidiam 0.9%) ar feadh 3 lá. Ba é an príomhphointe deiridh an chéad eipeasóid de VAP ó thús an sannadh randamaithe go dtí lá 28.

Léirigh torthaí na trialach gur fhorbair 62 othar (15%) sa ghrúpa amikacin VAP agus gur fhorbair 95 othar (22%) sa ghrúpa phlaicéabó VAP ag 28 lá (ba é 1.5 lá an difríocht theoranta meánmharthanais do VAP; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Maidir le sábháilteacht, bhí fo-iarsmaí tromchúiseacha a bhain leis an triail ag seachtar othar (1.7%) sa ghrúpa amikacin agus ceathrar othar (0.9%) sa ghrúpa phlaicéabó. I measc na ndaoine nár bhain díobháil ghéar duáin dóibh tráth an randamaithe, bhí díobháil ghéar duáin ag 11 othar (4%) sa ghrúpa amikacin agus 24 othar (8%) sa ghrúpa phlaicéabó ar lá 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Bhí trí bhuaicphointe sa triail chliniciúil. Ar dtús, i dtéarmaí dhearadh an staidéir, baineann triail AMIKINHAL leas as triail IASIS (triail chéim 2 randamach, dúbailte-dall, rialaithe le phlaicéabó, chomhthreomhar a raibh 143 othar páirteach ann). Chun sábháilteacht agus éifeachtacht chóireáil chórasach ionanálaithe amikacin-fosfomycin ar ionfhabhtú baictéarach gram-dhiúltach de bharr VAP a mheas) agus triail INHALE chun críochnú le torthaí diúltacha ceachtanna foghlamtha, a dhíríonn ar chosc VAP, agus a fuarthas torthaí réasúnta maithe. Mar gheall ar shaintréithe mortlaíochta arda agus fanacht fada san ospidéal in othair a bhfuil aeráil mheicniúil agus VAP orthu, má bhíonn torthaí suntasacha difriúla ag baint le hionanálú amikacin maidir le bás agus fanacht san ospidéal a laghdú sna hothair seo, beidh sé níos luachmhaire don chleachtas cliniciúil. Mar sin féin, i bhfianaise éagsúlacht na cóireála agus an chúraim dhéanaigh i ngach othar agus i ngach ionad, tá roinnt fachtóirí mearbhall ann a d'fhéadfadh cur isteach ar an staidéar, mar sin d'fhéadfadh sé a bheith deacair toradh dearfach a fháil is inchurtha i leith antaibheathach ionanálaithe. Dá bhrí sin, ní hamháin go n-éilíonn staidéar cliniciúil rathúil dearadh staidéir den scoth, ach freisin roghnú príomhphointí deiridh cuí.

Ar an dara dul síos, cé nach moltar antaibheathaigh aimíniglicóisíde mar dhruga aonair i dtreoirlínte éagsúla VAP, is féidir le hantaibheathaigh aimíniglicóisíde pataiginí coitianta a chlúdach in othair VAP (lena n-áirítear pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.), agus mar gheall ar a n-ionsú teoranta i gcealla eipitéiliacha scamhógacha, tiúchan ard ag suíomh an ionfhabhtaithe, agus tocsaineacht chórasach íseal. Is fearr go forleathan antaibheathaigh aimíniglicóisíde i measc antaibheathach ionanálaithe. Tá an páipéar seo comhsheasmhach leis an meastachán cuimsitheach ar mhéid éifeacht riarachán intratracheal gentamicin i samplaí beaga a foilsíodh níos luaithe, rud a léiríonn go comhpháirteach éifeacht antaibheathach aimíniglicóisíde ionanálaithe chun VAP a chosc. Ba chóir a thabhairt faoi deara freisin gurb iad an chuid is mó de na rialuithe phlaicéabó a roghnaíodh sna trialacha a bhaineann le hantaibheathaigh ionanálaithe ná saline gnáth. Mar sin féin, i bhfianaise gur féidir le hionanálú adamhaithe saline gnáth féin ról áirithe a imirt i caolú sputum agus cabhrú le heaspagánach, féadfaidh saline gnáth cur isteach áirithe a dhéanamh ar anailís thorthaí an staidéir, ar cheart breithniú cuimsitheach a dhéanamh air sa staidéar.

Ina theannta sin, tá sé tábhachtach go n-oiriúnófaí cógas HAP/VAP go háitiúil, agus go bhfuil sé tábhachtach freisin coisctheacht antaibheathach a chosc. Ag an am céanna, beag beann ar fhad an ama intubála, is í éiceolaíocht an ICU áitiúil an fachtóir riosca is tábhachtaí maidir le hionfhabhtú le baictéir atá frithsheasmhach in aghaidh ildhrugaí. Dá bhrí sin, ba cheart don chóireáil eimpíreach tagairt a dhéanamh do shonraí micribhitheolaíochta ospidéal áitiúil a oiread agus is féidir, agus ní féidir léi tagairt a dhéanamh go dall do na treoirlínte ná do thaithí ospidéal treasach. Ag an am céanna, is minic a bhíonn galair ilchórais ag gabháil le hothair atá go criticiúil tinn agus a bhfuil aeráil mheicniúil ag teastáil uathu, agus faoi ghníomh comhcheangailte ilfhachtóirí amhail staid struis, d’fhéadfadh feiniméan a bheith ann freisin maidir le traschaint miocrób intestinal leis na scamhóga. Cinneann an éagsúlacht ard galair de bharr forshuímh inmheánach agus seachtrach freisin go bhfuil bealach fada le dul chun cinn cliniciúil ar scála mór gach idirghabhála nua.