nuacht

Is é trasphlandú scamhóg an chóireáil aitheanta le haghaidh galar scamhógach chun cinn. Le roinnt blianta anuas, tá dul chun cinn suntasach déanta ag trasphlandú scamhóg i scagadh agus meastóireacht faighteoirí trasphlandúcháin, roghnú, caomhnú agus leithdháileadh scamhóga deontóra, teicnící máinliachta, bainistíocht iar-obráide, bainistíocht deacrachtaí, agus imdhíon-chosc.

I níos mó ná 60 bliain, tá trasphlandú scamhóg tar éis teacht chun cinn ó chóireáil thurgnamhach go dtí an chóireáil chaighdeánach glactha le haghaidh galar scamhógach a bhagraíonn don bheatha. In ainneoin fadhbanna coitianta amhail mífheidhm ghreamaithe phríomhúil, mífheidhm scamhógach trasphlandaithe ainsealach (CLAD), riosca méadaithe ionfhabhtuithe deise, ailse, agus fadhbanna sláinte ainsealacha a bhaineann le himdhíon-chosc, tá gealladh ann feabhas a chur ar mharthanas agus ar cháilíocht beatha an othair tríd an bhfaighteoir ceart a roghnú. Cé go bhfuil trasphlanduithe scamhóg ag éirí níos coitianta ar fud an domhain, níl líon na n-oibríochtaí fós ag coinneáil suas leis an éileamh atá ag fás. Díríonn an t-athbhreithniú seo ar an stádas reatha agus ar dhul chun cinn le déanaí i dtrasphlandú scamhóg, chomh maith le deiseanna amach anseo chun an teiripe dúshlánach seo ach a d'fhéadfadh saol a athrú a chur i bhfeidhm go héifeachtach.

Meastóireacht agus roghnú faighteoirí ionchasacha
Ós rud é go bhfuil scamhóga deontóra oiriúnacha gann go leor, tá sé de dhualgas eiticiúil ar ionaid trasphlandúcháin orgáin deontóra a leithdháileadh ar fhaighteoirí ionchasacha is dóichí a bhainfidh glanleas as trasphlandú. Is é an sainmhíniú traidisiúnta ar fhaighteoirí ionchasacha den sórt sin ná go bhfuil riosca measta níos mó ná 50% acu bás a fháil ó ghalar scamhógach laistigh de 2 bhliain agus seans níos mó ná 80% maireachtáil 5 bliana tar éis trasphlandú, ag glacadh leis go bhfuil na scamhóga trasphlandaithe ag feidhmiú go hiomlán. Is iad na tásca is coitianta le haghaidh trasphlandú scamhógach ná fibróis scamhógach, galar scamhógach bac ainsealach, galar soithíoch scamhógach, agus fibróis chisteach. Déantar othair a atreorú bunaithe ar fheidhm scamhógach laghdaithe, feidhm choirp laghdaithe, agus dul chun cinn galair in ainneoin an úsáid uasta a bhaintear as cógais agus teiripí máinliachta; Breithnítear critéir eile atá sainiúil don ghalar freisin. Tacaíonn dúshláin phrognóiseacha le straitéisí atreoraithe luatha a cheadaíonn comhairleoireacht riosca-sochair níos fearr chun cinnteoireacht chomhroinnte eolasach a fheabhsú agus an deis bacainní féideartha ar thorthaí rathúla trasphlandúcháin a athrú. Déanfaidh an fhoireann ildisciplíneach measúnú ar an ngá atá le trasphlandú scamhóg agus ar riosca deacrachtaí iar-thrasphlandúcháin an othair mar gheall ar úsáid imdhíon-choscóirí, amhail an riosca ionfhabhtuithe a d'fhéadfadh a bheith bagrach don bheatha. Tá sé ríthábhachtach scagadh a dhéanamh le haghaidh mífheidhm orgán seach-scamhógach, folláine choirp, sláinte mheabhrach, díolúine chórasach agus ailse. Tá measúnuithe sonracha ar artairí corónacha agus cheirbreacha, feidhm na duáin, sláinte na gcnámh, feidhm an éasafagas, acmhainn shíceasóisialta agus tacaíocht shóisialta ríthábhachtach, agus aird á tabhairt ar thrédhearcacht a choinneáil chun éagothroime a sheachaint agus oiriúnacht le haghaidh trasphlandaithe á cinneadh.

Is mó an dochar atá i bhfachtóirí riosca iolracha ná fachtóirí riosca aonair. I measc na mbacainní traidisiúnta ar thrasphlandú tá aois ard, murtall, stair ailse, tinneas criticiúil, agus galar sistéamach comhchéimneach, ach tá dúshlán curtha leis na fachtóirí seo le déanaí. Tá aois na bhfaighteoirí ag méadú go seasta, agus faoi 2021, beidh 34% de na faighteoirí sna Stáit Aontaithe níos sine ná 65 bliain d'aois, rud a léiríonn béim mhéadaitheach ar aois bhitheolaíoch thar aois chroineolaíoch. Anois, sa bhreis ar an achar siúil sé nóiméad, is minic a bhíonn measúnú níos foirmiúla ar leochaileacht, ag díriú ar chúlchistí fisiciúla agus ar fhreagairtí ionchais ar strusóirí. Tá leochaileacht bainteach le drochthorthaí tar éis trasphlandú scamhóg, agus is gnách go mbíonn leochaileacht bainteach le comhdhéanamh an choirp. Leanann modhanna chun murtall agus comhdhéanamh an choirp a ríomh ag forbairt, ag díriú níos lú ar BMI agus níos mó ar cion saille agus mais muscle. Tá uirlisí á bhforbairt a gheallann meath, oligomyosis, agus athléimneacht a chainníochtú chun an cumas téarnaimh tar éis trasphlandú scamhóg a thuar níos fearr. Le hathshlánú scamhóg réamh-obráide, is féidir comhdhéanamh agus laige an choirp a mhodhnú, rud a fheabhsaíonn torthaí.

I gcás tinnis chriticiúil ghéarmhíochaine, is dúshlán ar leith é méid an laige agus an cumas téarnaimh a chinneadh. Bhí trasphlanduithe in othair a bhí ag fáil aerála meicniúil annamh roimhe seo, ach tá siad ag éirí níos coitianta anois. Ina theannta sin, tá méadú tagtha le blianta beaga anuas ar úsáid tacaíochta beatha seachchorpraí mar chóireáil idirthréimhseach réamh-thrasphlandúcháin. A bhuíochas leis an dul chun cinn sa teicneolaíocht agus rochtain soithíoch, tá sé indéanta d’othair chomhfhiosacha, a roghnaítear go cúramach agus atá ag dul faoi thacaíocht beatha seachchorpraí, páirt a ghlacadh i nósanna imeachta toilithe feasacha agus in athshlánú fisiceach, agus torthaí a bhaint amach tar éis trasphlandúcháin atá cosúil le torthaí othar nár theastaigh tacaíocht beatha seachchorpraí uathu roimh an trasphlandú.
Meastar roimhe seo gur contraindication absalóideach galar sistéamach comhthráthach, ach ní mór a thionchar ar thorthaí iar-thrasphlandúcháin a mheas go sonrach anois. Ós rud é go méadaíonn imdhíon-chosc a bhaineann le trasphlandú an dóchúlacht go dtarlóidh athiompú ailse, leag treoirlínte níos luaithe maidir le hailse réamh-mheasta béim ar an riachtanas go mbeadh othair saor ó ailse ar feadh cúig bliana sula gcuirfí ar an liosta feithimh trasphlandúcháin iad. Mar sin féin, de réir mar a éiríonn teiripí ailse níos éifeachtaí, moltar anois an dóchúlacht go dtarlóidh athiompú ailse a mheas ar bhonn othar-shonrach. Meastar go traidisiúnta go bhfuil galar uath-imdhíonachta sistéamach contraindicated, dearcadh atá fadhbach toisc go mbíonn claonadh ag galar scamhóg chun cinn ionchas saoil othar den sórt sin a theorannú. Molann na treoirlínte nua gur cheart measúnú agus cóireáil galair níos spriocdhírithe a dhéanamh roimh thrasphlandú scamhóg chun léirithe galair a d'fhéadfadh drochthionchar a imirt ar thorthaí a laghdú, amhail fadhbanna éasafagas a bhaineann le scleroderma.
Is féidir le hantashubstaintí atá ag scaipeadh i gcoinne fo-aicmí sonracha HLA roinnt faighteoirí ionchasacha a dhéanamh ailléirgeach d’orgáin deontóra sonracha, rud a fhágann amanna feithimh níos faide, dóchúlacht laghdaithe trasphlandúcháin, diúltú géarmhíochaine orgán, agus riosca méadaithe CLAD. Mar sin féin, tá torthaí comhchosúla bainte amach ag roinnt trasphlanduithe idir antashubstaintí faighteoirí iarrthóra agus cineálacha deontóra le córais dí-íogrúcháin réamh-obráide, lena n-áirítear malartú plasma, imdhíonglobulin infhéitheach, agus teiripe cealla frith-B.

Roghnú agus cur i bhfeidhm scamhóg deontóra
Is gníomh altruíoch é deonú orgán. Is iad toiliú an deontóra a fháil agus a neamhspleáchas a urramú na tosca eiticiúla is tábhachtaí. Féadfaidh tráma cófra, CPR, asú, embólacht, díobháil nó ionfhabhtú a bhaineann le haerálaí, nó díobháil néarógach damáiste a dhéanamh do scamhóga deontóra, agus mar sin níl go leor scamhóga deontóra oiriúnach le haghaidh trasphlandúcháin. ISHLT (Cumann Idirnáisiúnta um Thrasphlandú Croí agus Scamhóg)
Sainmhíníonn Trasphlandú Scamhóg critéir deontóra a nglactar leo go ginearálta, a athraíonn ó ionad trasphlandúcháin go hionad trasphlandúcháin. Déanta na fírinne, is beag deontóir a chomhlíonann na critéir “idéalacha” le haghaidh deonú scamhóg (Fíor 2). Baineadh amach méadú ar úsáid scamhóg deontóra trí chritéir deontóra a mhaolú (i.e., deontóirí nach gcomhlíonann caighdeáin idéalacha traidisiúnta), meastóireacht chúramach, cúram gníomhach deontóra, agus meastóireacht in vitro (Fíor 2). Is fachtóir riosca é stair caitheamh tobac gníomhach ag an deontóir maidir le mífheidhm phríomhúil grafta sa fhaighteoir, ach tá an riosca báis ó úsáid orgán den sórt sin teoranta agus ba chóir é a mheá i gcoinne iarmhairtí mortlaíochta fanacht fada ar scamhóg deontóra ó dhuine nár chaith tobac riamh. Is féidir le húsáid scamhóg ó dheontóirí níos sine (níos sine ná 70 bliain d'aois) a roghnaíodh go dian agus nach bhfuil aon fhachtóirí riosca eile acu torthaí marthanais agus feidhm scamhóg an fhaighteora a bhaint amach mar a dhéanann siad ó dheontóirí níos óige.

Tá cúram cuí do dheontóirí ilorgán agus machnamh ar dheonú scamhóg féideartha riachtanach chun a chinntiú go bhfuil seans ard ann go mbeidh scamhóga deontóra oiriúnach le haghaidh trasphlandúcháin. Cé nach gcomhlíonann mórán de na scamhóga a chuirtear ar fáil faoi láthair an sainmhíniú traidisiúnta ar scamhóg deontóra idéalach, d'fhéadfadh úsáid rathúil orgán a bheith mar thoradh ar na critéir a mhaolú thar na critéir thraidisiúnta seo gan cur isteach ar thorthaí. Cuidíonn modhanna caighdeánaithe caomhnaithe scamhóg le sláine an orgáin a chosaint sula gcuirtear san fhaighteoir é. Is féidir orgáin a iompar chuig áiseanna trasphlandúcháin faoi dhálaí éagsúla, amhail caomhnú criostatach nó insreabhadh meicniúil ag hipiteirme nó teocht choirp gnáth. Féadfar scamhóga nach meastar a bheith oiriúnach le haghaidh trasphlandúcháin láithreach a mheasúnú tuilleadh go hoibiachtúil agus féadfar iad a chóireáil le insreabhadh scamhóg in vitro (EVLP) nó a chaomhnú ar feadh tréimhsí níos faide chun bacainní eagraíochtúla ar thrasphlandú a shárú. Braitheann an cineál trasphlandúcháin scamhóg, an nós imeachta, agus an tacaíocht intra-obráide ar riachtanais an othair agus ar thaithí agus roghanna an mháinlia. I gcás faighteoirí trasphlandúcháin scamhóg ionchasacha a n-éiríonn a ngalar in olcas go mór agus iad ag fanacht le trasphlandú, féadfar tacaíocht saoil eachtarchorpach a mheas mar chóireáil idirthréimhseach réamh-thrasphlandúcháin. D’fhéadfadh deacrachtaí luatha iar-obráide a bheith san áireamh: fuiliú, bac ar an aerbhealach nó anastómóis soithíoch, agus ionfhabhtú créachta. Is féidir le damáiste don néaróg freineach nó vagus sa chliabhrach deacrachtaí eile a bheith mar thoradh air, rud a théann i bhfeidhm ar fheidhm an scairt agus ar fholmhú gastrach, faoi seach. D’fhéadfadh gortú géarmhíochaine luath scamhógach a bheith ag scamhóg an deontóra tar éis ionchlannú agus ath-phéirseáil, i.e. mífheidhm phríomhúil an ghreamaithe. Tá sé bríoch déine na mífheidhme príomhúla greamaithe a aicmiú agus a chóireáil, rud a bhaineann le hardriosca báis roimh am. Ós rud é go dtarlaíonn damáiste féideartha do scamhóga deontóra laistigh de chúpla uair an chloig ón gcéad díobháil inchinne, ba cheart go n-áireofaí i mbainistíocht scamhóg socruithe aerála cuí, athleathnú ailbheolach, broncascópacht agus súithiú agus lavage (le haghaidh samplála cultúir), bainistíocht sreabhán an othair, agus coigeartú suíomh an chliabhraigh. Seasann ABO do ghrúpa fola A, B, AB agus O, seasann CVP do bhrú lárnach véineas, seasann DCD do bhás scamhógach deontóra ó chairdiach, seasann ECMO d’ocsaiginiú membrane eachtarchorpach, seasann EVLW d’uisce scamhógach eachtarsoithíoch, seasann PaO2/FiO2 don chóimheas idir brú páirteach ocsaigine artaireach agus tiúchan ocsaigine ionanálaithe, agus seasann PEEP do bhrú dearfach deiridh-easanálaithe. Léiríonn PiCCO aschur cairdiach tonnfhoirm innéacs cuisle.
I roinnt tíortha, tá úsáid scamhóg deontóra rialaithe (DCD) méadaithe go 30-40% in othair a bhfuil bás cairdiach orthu, agus tá rátaí comhchosúla diúltaithe géarmhíochaine orgán, CLAD, agus marthanais bainte amach. Go traidisiúnta, ba cheart orgáin ó dheontóirí atá ionfhabhtaithe le víreas tógálach a sheachaint le haghaidh trasphlandúcháin chuig faighteoirí neamhionfhabhtaithe; Le blianta beaga anuas, áfach, tá drugaí frithvíreasacha a ghníomhaíonn go díreach i gcoinne an víris heipitíteas C (HCV) tar éis scamhóga deontóra atá dearfach do HCV a thrasphlandú go sábháilte i bhfaighteoirí atá diúltach do HCV. Ar an gcaoi chéanna, is féidir scamhóga deontóra atá dearfach do víreas easpa imdhíonachta daonna (VEID) a thrasphlandú i bhfaighteoirí atá dearfach do VEID, agus is féidir scamhóga deontóra atá dearfach do víreas heipitíteas B (HBV) a thrasphlandú i bhfaighteoirí atá vacsaínithe i gcoinne HBV agus iad siúd atá imdhíonach. Tá tuairiscí ann ar thrasphlandúcháin scamhóg ó dheontóirí atá ionfhabhtaithe le SARS-CoV-2 atá gníomhach nó roimhe seo. Teastaíonn níos mó fianaise uainn chun sábháilteacht ionfhabhtú scamhóga deontóra le víris thógálacha le haghaidh trasphlandúcháin a chinneadh.
Mar gheall ar chastacht orgán iolrach a fháil, is dúshlán é cáilíocht scamhóga deontóra a mheas. Trí chóras in vitro scamhóg a úsáid chun meastóireacht a dhéanamh, is féidir measúnú níos mine a dhéanamh ar fheidhm scamhóg an deontóra agus an cumas é a dheisiú roimh úsáid (Fíor 2). Ós rud é go bhfuil an scamhóg deontóra an-seans maith do ghortú, soláthraíonn an córas in vitro scamhóg ardán chun teiripí bitheolaíocha sonracha a riaradh chun an scamhóg deontóra damáistithe a dheisiú (Fíor 2). Léirigh dhá thriail randamaithe go bhfuil sé sábháilte in vitro scamhóga deontóra a chomhlíonann critéir thraidisiúnta a scamhóga deontóra a scamhóga a scamhóga deontóra a scamhóga a chomhlíonann critéir thraidisiúnta a scamhóga sábháilte a úsáid agus gur féidir leis an bhfoireann trasphlandúcháin an t-am caomhnaithe a shíneadh ar an mbealach seo. Tuairiscíodh go bhfeabhsaíonn caomhnú scamhóga deontóra ag hipiteirme níos airde (6 go 10°C) seachas 0 go 4°C ar oighear sláinte mitochondrial, go laghdaíonn sé damáiste, agus go bhfeabhsaíonn sé feidhm scamhóg. I gcás trasphlandúcháin lae leathroghnacha, tuairiscíodh go mbaintear torthaí maithe iar-thrasphlandúcháin amach le caomhnú níos faide thar oíche. Tá triail mhór sábháilteachta neamh-níos lú ar siúl faoi láthair a dhéanann comparáid idir caomhnú ag 10°C agus crió-chaomhnú caighdeánach (uimhir chláraithe NCT05898776 ag ClinicalTrials.gov). Tá daoine ag cur chun cinn níos mó agus níos mó aisghabháil thráthúil orgán trí ionaid chúraim il-deontóirí orgán agus feabhas a chur ar fheidhm orgán trí ionaid deisiúcháin orgán, ionas gur féidir orgáin de chaighdeán níos fearr a úsáid le haghaidh trasphlandúcháin. Tá tionchar na n-athruithe seo ar an éiceachóras trasphlandúcháin fós á mheas.
Chun orgáin DCD inrialaithe a chaomhnú, is féidir úsáid a bhaint as insileadh áitiúil de ghnáth-theocht an choirp in situ trí ocsaiginiú membrane eachtarchorpach (ECMO) chun feidhm na n-orgán bhoilg a mheas agus chun tacú le fáil agus caomhnú díreach orgán cófra, lena n-áirítear na scamhóga. Tá taithí theoranta ar thrasphlandú scamhóg tar éis insileadh áitiúil de ghnáth-theocht an choirp sa chliabhrach agus sa bholg agus tá na torthaí measctha. Tá imní ann go bhféadfadh an nós imeachta seo damáiste a dhéanamh do dheontóirí éagtha agus go sáróidh sé prionsabail bhunúsacha eiticiúla bainte orgán; Dá bhrí sin, níl cead insileadh áitiúil ag gnáth-theocht an choirp a úsáid i go leor tíortha go fóill.

Ailse
Tá minicíocht ailse sa daonra tar éis trasphlandú scamhóg níos airde ná sa daonra i gcoitinne, agus is gnách go mbíonn an prognóis bocht, agus is cúis le 17% de na básanna iad. Is iad ailse scamhóg agus galar limfeatróifearach iar-thrasphlandúcháin (PTLD) na cúiseanna is coitianta le básanna a bhaineann le hailse. Bíonn riosca ann go bhforbrófar ailse scamhóg i scamhóg faighteora scamhógach aonair mar gheall ar imdhíon-chosc fadtéarmach, éifeachtaí caitheamh tobac roimhe seo, nó an riosca galar scamhógach bunúsach, ach i gcásanna neamhchoitianta, is féidir ailse scamhóg fho-chliniciúil a tharchuirtear ag deontóir tarlú i scamhóga trasphlandaithe freisin. Is í ailse craicinn neamh-mheileanóma an ailse is coitianta i measc faighteoirí trasphlandúcháin, mar sin tá monatóireacht rialta ar ailse craicinn riachtanach. Is cúis thábhachtach galair agus báis é PTLD cealla-B de bharr víreas Epstein-Barr. Cé gur féidir le PTLD a réiteach le himdhíon-chosc íosta, is gnách go mbíonn teiripe spriocdhírithe cealla-B le rituximab, ceimiteiripe chórasach, nó an dá rud ag teastáil.
Marthanacht agus torthaí fadtéarmacha
Tá marthanacht teoranta fós tar éis trasphlandú scamhóg i gcomparáid le trasphlanduithe orgán eile, le meán de 6.7 bliana, agus níl mórán dul chun cinn déanta i dtorthaí fadtéarmacha othar le tríocha bliain anuas. Mar sin féin, bhí feabhsuithe suntasacha ag go leor othar i gcáilíocht beatha, stádas fisiceach, agus torthaí eile a thuairiscigh othair; Chun measúnú níos cuimsithí a dhéanamh ar éifeachtaí teiripeacha trasphlandú scamhóg, is gá aird níos mó a thabhairt ar na torthaí a thuairiscigh na hothair seo. Is riachtanas cliniciúil tábhachtach neamhchomhlíonta é aghaidh a thabhairt ar bhás an fhaighteora de bharr deacrachtaí marfacha a bhaineann le teip grafta moillithe nó imdhíon-chosc fada. I gcás faighteoirí trasphlandú scamhóg, ba cheart cúram fadtéarmach gníomhach a thabhairt, a éilíonn obair foirne chun sláinte iomlán an fhaighteora a chosaint trí fheidhm an ghrafta a mhonatóiriú agus a chothabháil ar thaobh amháin, na héifeachtaí díobhálacha a bhaineann le himdhíon-chosc a íoslaghdú agus tacú le sláinte fhisiciúil agus mheabhrach an fhaighteora ar an taobh eile (Fíor 1).
Treo an todhchaí
Is cóireáil í trasphlandú scamhóg a bhfuil dul chun cinn mór déanta aici i mbeagán ama, ach níl a lánacmhainneacht bainte amach aici fós. Is dúshlán mór fós é ganntanas scamhóg deontóra oiriúnacha, agus tá modhanna nua á bhforbairt fós chun measúnú a dhéanamh ar dheontóirí agus aire a thabhairt dóibh, scamhóga deontóra a chóireáil agus a dheisiú, agus caomhnú deontóra a fheabhsú. Is gá beartais leithdháilte orgán a fheabhsú trí fheabhas a chur ar an meaitseáil idir deontóirí agus faighteoirí chun na glansochair a mhéadú tuilleadh. Tá spéis ag méadú i ndiagnóisiú diúltaithe nó ionfhabhtaithe trí dhiagnóisic mhóilíneach, go háirithe le DNA saor ó dheontóirí, nó i dtreorú íoslaghdú imdhíon-chosc; Mar sin féin, níl úsáideacht na ndiagnóisic seo mar fhorlíonadh ar mhodhanna reatha monatóireachta grafta cliniciúla cinnte fós.
Tá réimse an trasphlandúcháin scamhóg forbartha trí chomhghuaillíochtaí a bhunú (e.g., uimhir chlárúcháin ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) chun oibriú le chéile, cabhróidh sé le mífheidhm ghreamaitheach phríomhúil a chosc agus a chóireáil, réamhaisnéis CLAD, diagnóis luath agus pointí inmheánacha (eindíopáil), siondróm scagtha. Tá dul chun cinn níos tapúla déanta i staidéar ar mhífheidhm ghreamaitheach phríomhúil, diúltú atá á mheánú ag antashubstaintí, agus meicníochtaí ALAD agus CLAD. Beidh íoslaghdú fo-iarsmaí agus laghdú riosca ALAD agus CLAD trí theiripe imdhíon-chosctha pearsantaithe, chomh maith le torthaí atá dírithe ar an othar a shainiú agus iad a ionchorprú i mbearta torthaí, ríthábhachtach chun rath fadtéarmach trasphlandúcháin scamhóg a fheabhsú.