nuacht

Is imoibriú díobhálach craicinn dian de bharr cealla-T é freagairt drugaí le héosinifilia agus comharthaí sistéamacha (DRESS), ar a dtugtar siondróm hipiríogaireachta de bharr drugaí freisin, arb iad is sainairíonna gríos, fiabhras, rannpháirtíocht orgán inmheánach, agus comharthaí sistéamacha tar éis úsáid fhada drugaí áirithe.
Tarlaíonn DRESS i dtuairim is 1 as 1,000 go 1 as 10,000 othar atá ag fáil cógais, ag brath ar an gcineál druga spreagtha. Ba chúis le formhór na gcásanna DRESS cúig dhruga, in ord íslitheach minicíochta: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, agus trimethopridine-sulfamethoxazole. Cé go bhfuil DRESS sách neamhchoitianta, is ionann é agus suas le 23% d’imoibrithe craicinn drugaí in othair san ospidéal. I measc na gcomharthaí réamhdhrómacha de DRESS (freagairt drugaí le héasinophilia agus comharthaí sistéamacha) tá fiabhras, malaise ginearálta, scornach tinn, deacracht slogtha, tochas, dó an chraicinn, nó meascán de na nithe thuas. Tar éis na céime seo, is minic a fhorbraíonn othair gríos cosúil leis an mbruitíneach a thosaíonn ar an torso agus ar an aghaidh agus a scaipeann de réir a chéile, ag clúdach níos mó ná 50% den chraiceann ar an gcorp sa deireadh. Tá éidéime aghaidhe ar cheann de na gnéithe tréithiúla de DRESS agus féadfaidh sé crease nua claonta sa chluas a dhéanamh níos measa nó a bheith mar thoradh air, rud a chabhraíonn le DRESS a idirdhealú ó ghríos drugaí neamhchasta cosúil leis an mbruitíneach.

D’fhéadfadh go mbeadh réimse leathan lot i láthair i measc othar a bhfuil DRESS orthu, lena n-áirítear urtacáire, eicsiama, athruithe lichenoid, deirmitíteas eisfhollach, éiritime, lotanna cruth sprice, purpura, blisters, pustules, nó meascán díobh seo. D’fhéadfadh go mbeadh illotanna craicinn i láthair san othar céanna ag an am céanna nó go n-athródh siad de réir mar a théann an galar ar aghaidh. I gcás othar a bhfuil craiceann níos dorcha orthu, ní fhéadfadh éiritime luath a bheith faoi deara, mar sin ní mór é a scrúdú go cúramach faoi dhálaí maithe solais. Is coitianta pustules ar an aghaidh, ar an muineál agus ar limistéar an chliabhraigh.

I staidéar bailíochtaithe ionchasach de chuid an Chlárlann Eorpach um Imoibrithe Díobhálacha Craicinn Tromchúiseacha (RegiSCAR), d'fhorbair 56% d'othair DRESS athlasadh agus creimeadh múcasach éadrom, agus bhí athlasadh múcasach ag 15% d'othair a raibh baint acu le suíomhanna iolracha, an t-oropharynx den chuid is mó. Sa staidéar RegiSCAR, bhí méadú nóid limfe sistéamacha ag formhór na n-othar DRESS, agus i roinnt othar, bíonn méadú nóid limfe ann fiú roimh chomharthaí craicinn. De ghnáth maireann an gríos níos mó ná dhá sheachtain agus bíonn tréimhse téarnaimh níos faide aige, nuair is é an scealpadh dromchlach an phríomhghné. Ina theannta sin, cé go bhfuil sé an-annamh, tá líon beag othar ann a bhfuil DRESS orthu nach mbeadh gríos ná eosinophilia ag gabháil leo.

De ghnáth, bíonn baint ag lotanna sistéamacha DRESS leis na córais fola, ae, duáin, scamhóga agus croí, ach is féidir le beagnach gach córas orgán (lena n-áirítear na córais inchríneacha, gastraistéigeach, néareolaíocha, súl agus réamatacha) a bheith i gceist. Sa staidéar RegiSCAR, bhí orgán amháin seach-chraicneach ar a laghad i gceist ag 36 faoin gcéad d'othair, agus bhí dhá orgán nó níos mó i gceist ag 56 faoin gcéad. Is í limficítóis neamhghnách an neamhghnáchaíocht haemaiteolaíoch is coitianta agus is luaithe, ach de ghnáth, tarlaíonn easinofilia sna céimeanna níos déanaí den ghalar agus féadfaidh sí leanúint ar aghaidh.
I ndiaidh an chraicinn, is é an t-ae an t-orgán soladach is minice a mbíonn tionchar air. Féadfaidh leibhéil arda einsímí ae tarlú sula dtagann an gríos chun cinn, de ghnáth go céim níos séimhe, ach uaireanta féadfaidh siad suas le 10 n-uaire an teorainn uachtarach gnáth a bhaint amach. Is é an cineál díobhála ae is coitianta ná colestasis, agus ina dhiaidh sin colestasis measctha agus díobháil heipiteacheallach. I gcásanna neamhchoitianta, féadfaidh cliseadh géarmhíochaine ae a bheith dian go leor chun trasphlandú ae a éileamh. I gcásanna DRESS le mífheidhm ae, is iad antaibheathaigh an rang drugaí pataigineach is coitianta. Rinne athbhreithniú córasach anailís ar 71 othar (67 duine fásta agus 4 leanbh) a raibh iarmhairtí duánacha bainteach le DRES orthu. Cé go bhfuil damáiste ae ag an gcuid is mó d'othair ag an am céanna, ní bhíonn ach baint aonair ag 1 as gach 5 othar leis na duáin. Ba iad antaibheathaigh na drugaí is coitianta a bhain le damáiste duáin in othair DRESS, agus ba chúis le vancomycin 13 faoin gcéad den damáiste duáin, agus ina dhiaidh sin allopurinol agus frith-tharraingtí. Bhí méadú ar leibhéal creatinine serum nó laghdú ar an ráta scagacháin glomerular mar shaintréith ag díobháil ghéarmhíochaine duánach, agus bhí próitéiniúria, oliguria, hematuria nó an triúr acu ag gabháil le roinnt cásanna. Ina theannta sin, d’fhéadfadh nach mbeadh ach heamatúiria nó próitéiniúria aonraithe ann, nó fiú gan aon fhual ar bith. Fuair ​​30% de na hothair a ndearnadh difear dóibh (21/71) teiripe athsholáthair duánach, agus cé gur fhaigh go leor othar feidhm na duáin ar ais, ní raibh sé soiléir an raibh iarmhairtí fadtéarmacha ann. Tuairiscíodh rannpháirtíocht scamhógach, arb iad is sainairíonna giorra anála, casacht thirim, nó an dá rud, i 32% d’othair DRESS. I measc na neamhghnáchaíochtaí scamhógacha is coitianta i scrúdú íomháithe bhí insíothlú idirmheánach, siondróm anacair riospráide géarmhíochaine agus sceitheadh ​​​​pleorach. I measc na ndeacrachtaí tá niúmóine idirmheánach géarmhíochaine, niúmóine idirmheánach limficíteach, agus pleuritis. Ós rud é go ndéantar diagnóis mhícheart ar DRESS scamhógach mar niúmóine go minic, éilíonn diagnóis ardleibhéal airdeallais. Bíonn mífheidhm orgán soladach eile ag gabháil le beagnach gach cás a bhfuil baint scamhógach leo. In athbhreithniú córasach eile, bhí miócairdíteas ag suas le 21% d’othair DRESS. D’fhéadfadh moill a bheith ar an miócairdíteas ar feadh míonna tar éis do chomharthaí eile DRESS maolú, nó fiú leanúint ar aghaidh. Tá raon leathan cineálacha ann ó mhiocardíteas eosinophilic géarmhíochaine (loghadh le cóireáil imdhíon-chosctha gearrthéarmach) go miocardíteas eosinophilic necrotizing géarmhíochaine (mortlaíocht níos mó ná 50% agus meánmharthanacht 3 go 4 lá amháin). Is minic a bhíonn dispnea, pian cófra, tachycardia, agus hipotension ag othair a bhfuil miocardíteas orthu, in éineacht le leibhéil arda einsím miócairdiach, athruithe leictreacardagram, agus neamhghnáchaíochtaí echocardiografacha (amhail sceitheadh ​​​​peireacairdiach, mífheidhm sistólach, hipirtróf seipteach ventricular, agus teip déventricular). Is féidir le híomháú athshondais mhaighnéadaigh chairdiach léasanna endometrial a nochtadh, ach de ghnáth bíonn bithóipse endometrial ag teastáil le haghaidh diagnóis chinntitheach. Is annamh a bhíonn baint ag na scamhóga agus an miócairdiach i DRESS, agus tá minocycline ar cheann de na gníomhairí spreagtha is coitianta.

Tá córas scórála RegiSCAR na hEorpa bailíochtú agus úsáidtear go forleathan é chun DRESS a dhiagnóisiú (Tábla 2). Tá an córas scórála bunaithe ar sheacht dtréith: teocht lárnach an choirp os cionn 38.5°C; Nóid limfe méadaithe in dhá shuíomh ar a laghad; Éisinoifilia; Limficítóis neamhghnách; Gríos (a chlúdaíonn níos mó ná 50% d'achar dromchla an choirp, léirithe moirfeolaíocha tréithiúla, nó torthaí histeolaíocha a chomhsheasmhach le híogaireacht drugaí); Baint orgán seach-chraicinn; Agus loghadh fada (níos mó ná 15 lá).
Tá an scór idir −4 agus 9, agus is féidir cinnteacht dhiagnóiseach a roinnt ina cheithre leibhéal: léiríonn scór faoi bhun 2 nach bhfuil aon ghalar ann, léiríonn 2 go 3 galar dóchúil, léiríonn 4 go 5 galar an-dóchúil, agus léiríonn níos mó ná 5 diagnóis DRESS. Tá an scór RegiSCAR thar a bheith úsáideach chun bailíochtú cúlghabhálach a dhéanamh ar chásanna féideartha toisc go bhféadfadh sé nach mbeadh na critéir dhiagnóiseacha go léir comhlíonta go hiomlán ag othair go luath sa ghalar nó nach bhfuair siad measúnú iomlán a bhaineann leis an scór.

Ní mór idirdhealú a dhéanamh idir DRESS agus frithghníomhartha díobhálacha craicinn tromchúiseacha eile, lena n-áirítear SJS agus neamhoird ghaolmhara, necrolysis eipideirmeach tocsaineach (TEN), agus impetigo eisfholaithe ginearálaithe géarmhíochaine (AGEP) (Fíor 1B). De ghnáth, bíonn an tréimhse goir do DRESS níos faide ná d'fhrithghníomhartha díobhálacha craicinn tromchúiseacha eile. Forbraíonn SJS agus TEN go tapa agus de ghnáth réitíonn siad leo féin laistigh de 3 go 4 seachtaine, agus is gnách go mbíonn comharthaí DRESS níos leanúnaí. Cé gur gá rannpháirtíocht mhúcóis in othair DRESS a idirdhealú ó SJS nó TEN, is gnách go mbíonn léasanna múcóiseacha béil i DRESS éadrom agus níos lú fuilithe. D’fhéadfadh éidéime craicinn marcáilte atá tréith de DRESS a bheith ina chúis le blisters tánaisteacha catatonacha agus creimeadh, agus is sainairíonna SJS agus TEN eisfholaithe eipideirmeach lánchiseal le teannas cliathánach, rud a léiríonn comhartha dearfach Nikolsky go minic. I gcodarsnacht leis sin, is gnách go mbíonn AGEP le feiceáil uaireanta go laethanta tar éis nochtadh don druga agus réitíonn sé go tapa laistigh de 1 go 2 sheachtain. Bíonn gríos AGEP cuartha agus comhdhéanta de pustules ginearálaithe nach bhfuil teoranta do na follicles gruaige, rud atá beagán difriúil ó shaintréithe DRESS.
Léirigh staidéar ionchasach go raibh gnéithe de SJS, TEN nó AGEP ag 6.8% d’othair DRESS, agus measadh go raibh fo-iarsmaí díobhálacha craicinn tromchúiseacha forluiteacha ag 2.5% díobh. Cuidíonn úsáid critéir bhailíochtaithe RegiSCAR leis na coinníollacha seo a aithint go cruinn.
Ina theannta sin, is gnách go mbíonn gríos coitianta cosúil le drugaí cosúil leis an mbruitíneach le feiceáil laistigh de 1 go 2 sheachtain tar éis nochtadh don druga (bíonn ath-nochtadh níos tapúla), ach murab ionann agus DRESS, ní bhíonn transaminase ardaithe, eosinophilia méadaithe, nó am téarnaimh fada ó na hairíonna ag gabháil leis na gríos seo de ghnáth. Ní mór idirdhealú a dhéanamh idir DRESS agus réimsí galair eile freisin, lena n-áirítear limfeachhistiocytosis hemafagocytic, liomfóma T-chealla imdhíonbhlastach soithíoch, agus galar géarmhíochaine graft-versus-host.

Níl comhdhearcadh saineolaithe ná treoirlínte forbartha maidir le cóireáil DRESS; Tá moltaí cóireála atá ann cheana bunaithe ar shonraí breathnóireachta agus ar thuairimí saineolaithe. Tá easpa staidéar comparáideach ann chun treoir a thabhairt do chóireáil freisin, mar sin níl na cineálacha cur chuige cóireála aonfhoirmeach.
Cóireáil drugaí soiléir is cúis le galair
Is é an chéad chéim agus an chéim is criticiúla i DRESS ná an druga is dóichí a shainaithint agus a scor. D’fhéadfadh sé cabhrú leis an bpróiseas seo cairteacha cógais mionsonraithe a fhorbairt d’othair. Le cairteoireacht drugaí, is féidir le cliniceoirí gach druga is cúis le galair a dhoiciméadú go córasach agus an gaol ama idir nochtadh drugaí agus gríos, eosinophilia, agus rannpháirtíocht orgán a anailísiú. Ag baint úsáide as an bhfaisnéis seo, is féidir le dochtúirí an druga is dóichí a spreagfaidh DRESS a scagadh amach agus scor den druga sin a úsáid in am. Ina theannta sin, is féidir le cliniceoirí tagairt a dhéanamh d’algartaim a úsáidtear chun cúiseacht drugaí a chinneadh le haghaidh imoibrithe díobhálacha craicinn tromchúiseacha eile.

Cógas - glúcócortacóidigh
Is iad glúcócorticosteroidí sistéamacha an príomhbhealach chun maolú DRESS a spreagadh agus athiompú a chóireáil. Cé gurb é an dáileog tosaigh traidisiúnta 0.5 go 1 mg/l/kg in aghaidh an lae (tomhaiste i gcoibhéis prednisone), tá easpa trialacha cliniciúla ann a mheasann éifeachtúlacht corticosteroidí le haghaidh DRESS, chomh maith le staidéir ar dháileoga agus córais chóireála éagsúla. Níor cheart an dáileog glúcócorticosteroidí a laghdú go treallach go dtí go bhfeictear feabhsuithe cliniciúla soiléire, amhail laghdú ar ghríos, peini eosinophil, agus athchóiriú feidhm orgán. Chun an riosca athiompaithe a laghdú, moltar an dáileog glúcócorticosteroidí a laghdú de réir a chéile thar 6 go 12 seachtaine. Mura n-oibríonn an dáileog chaighdeánach, féadfar teiripe glúcócorticosteroid “turraing”, 250 mg in aghaidh an lae (nó a chomhionann) ar feadh 3 lá, a mheas, agus laghdú de réir a chéile ina dhiaidh sin.
I gcás othair a bhfuil DRESS éadrom orthu, d’fhéadfadh corticosteroidí tráthúla an-éifeachtacha a bheith ina rogha cóireála éifeachtach. Mar shampla, thuairiscigh Uhara et al. gur éirigh le 10 n-othar DRESS téarnamh go rathúil gan glúcócorticoider sistéamacha. Mar sin féin, toisc nach bhfuil sé soiléir cé na hothair ar féidir leo cóireáil chórasach a sheachaint go sábháilte, ní mholtar úsáid fhorleathan teiripí tráthúla mar rogha eile.

Seachain teiripe glucocorticoid agus teiripe spriocdhírithe
I gcás othair DRESS, go háirithe iad siúd atá i mbaol ard deacrachtaí (amhail ionfhabhtuithe) ó úsáid dáileoga arda corticosteroidí, féadfar teiripí seachanta corticosteroid a bhreithniú. Cé gur tuairiscíodh go bhféadfadh imdhíonglobulin infhéitheach (IVIG) a bheith éifeachtach i gcásanna áirithe, léirigh staidéar oscailte go bhfuil ardriosca fo-iarsmaí ag baint leis an teiripe, go háirithe tromboembolism, rud a fhágann go n-aistríonn go leor othar sa deireadh chuig teiripe glúcocorticoid chórasach. D’fhéadfadh éifeachtúlacht fhéideartha IVIG a bheith bainteach lena éifeacht imréitigh antashubstainte, rud a chabhraíonn le hionfhabhtú víreasach nó athghníomhachtú an víris a chosc. Mar sin féin, mar gheall ar na dáileoga móra IVIG, b’fhéidir nach mbeadh sé oiriúnach d’othair a bhfuil cliseadh croí plúchta, cliseadh duáin, nó cliseadh ae orthu.
I measc na roghanna cóireála eile tá miceafeanóláit, ciclosporin agus ciclofosfamíd. Trí chosc a chur ar ghníomhachtú cealla T, cuireann ciclosporin bac ar thrascríobh géine cítocíní amhail intearleukin-5, rud a laghdaíonn earcaíocht eosinophilic agus gníomhachtú cealla T atá sainiúil do dhrugaí. Léirigh staidéar ina raibh cúigear othar ar tugadh ciclosporin dóibh agus 21 othar ar tugadh glúcocorticoidí sistéamacha dóibh go raibh baint ag úsáid ciclosporin le rátaí níos ísle dul chun cinn galair, bearta cliniciúla agus saotharlainne feabhsaithe, agus tréimhsí níos giorra san ospidéal. Mar sin féin, ní mheastar faoi láthair gurb é ciclosporin an chéad líne don chóireáil le haghaidh DRESS. Úsáidtear asaitíoprín agus miceafeanóláit den chuid is mó le haghaidh teiripe cothabhála seachas teiripe ionduchtaithe.
Úsáideadh antashubstaintí monachlónacha chun DRESS a chóireáil. Áirítear leis seo Mepolizumab, Ralizumab, agus benazumab a chuireann bac ar interleukin-5 agus a ais gabhdóra, coscairí Janus kinase (amhail tofacitinib), agus antashubstaintí monachlónacha frith-CD20 (amhail rituximab). I measc na dteiripí seo, meastar gurb iad drugaí frith-interleukin-5 an teiripe ionduchtaithe is inrochtana, is éifeachtaí agus is sábháilte. D’fhéadfadh an mheicníocht éifeachtúlachta a bheith bainteach le hardú luath leibhéil interleukin-5 i DRESS, a spreagtar de ghnáth ag cealla T atá sainiúil don druga. Is é interleukin-5 príomhrialtóir eosinophils agus tá sé freagrach as a bhfás, a ndifreáil, a n-earcú, a ngníomhachtú agus a marthanacht. Úsáidtear drugaí frith-interleukin-5 go coitianta chun othair a chóireáil a bhfuil eosinophilia nó mífheidhm orgáin orthu fós tar éis úsáid glucocorticoids sistéamacha.

Fad na cóireála
Ní mór cóireáil DRESS a bheith pearsantaithe go mór agus coigeartaithe go dinimiciúil de réir dhul chun cinn an ghalair agus an fhreagartha cóireála. De ghnáth bíonn ospidéalú ag teastáil ó othair a bhfuil DRESS orthu, agus bíonn bainistíocht dianchúraim ag teastáil ó thart ar cheathrú de na cásanna seo. Le linn an ospidéil, déantar measúnú laethúil ar chomharthaí an othair, déantar scrúdú fisiceach cuimsitheach, agus déantar monatóireacht rialta ar tháscairí saotharlainne chun rannpháirtíocht orgán agus athruithe in eosinophils a mheas.
Tar éis scaoilte, tá gá le meastóireacht leantach sheachtainiúil fós chun athruithe sa riocht a mhonatóiriú agus an plean cóireála a choigeartú in am. Féadfaidh athiompaithe tarlú go spontáineach le linn laghdú ar an dáileog glucocorticoid nó tar éis loghadh, agus féadfaidh sé a bheith i láthair mar chomhartha aonair nó mar ghortú orgáin áitiúil, mar sin ní mór monatóireacht fhadtéarmach agus chuimsitheach a dhéanamh ar othair.